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Queloides

Después de que la piel se lesiona, en ciertos casos el proceso de curación puede dejar una cicatriz elevada o deprimida. Sin embargo, no todas las heridas dejarán cicatriz. Normalmente, las heridas muy superficiales no dejan cicatrices, siempre que el proceso de curación sea suave y no haya infecciones significativas. Es importante comprender que, en general, las cicatrices se desarrollan cuando un cierto grado de daño a la dermis se debe a una lesión o infección. La cicatriz es una reacción normal al daño causado a la dermis.

Después de que la piel se lesiona, en ciertos casos el proceso de curación puede dejar una cicatriz elevada o deprimida. Sin embargo, no todas las heridas dejarán cicatriz. Normalmente, las heridas muy superficiales no dejan cicatrices, siempre que el proceso de curación sea suave y no haya infecciones significativas. Es importante comprender que, en general, las cicatrices se desarrollan cuando un cierto grado de daño a la dermis se debe a una lesión o infección. La cicatriz es una reacción normal al daño causado a la dermis.

En el caso de heridas profundas (es decir, cortes profundos, como los de accidentes graves o procedimientos quirúrgicos), por lo general se convierten en alguna forma de cicatrización, incluso si el proceso de curación es suave y libre de infecciones. Esto se debe a que, en las heridas profundas, la parte más profunda de la dermis (hipodermis) generalmente se ve afectada y cada vez que la hipodermis se lesiona de alguna manera, el proceso de curación eventualmente conducirá a cierto grado de cicatrización, a pesar de la forma en que la herida ha cicatrizado.

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Figura 1. Cuando la dermis o la hipodermis se ven afectadas por una lesión, la herida eventualmente se convertirá en un cierto grado de cicatrización.

En caso de que la lesión solo afecte a la parte superior de la dermis, si la herida se cura rápidamente y se realiza un seguimiento posterior adecuado, la probabilidad de desarrollar una cicatriz disminuye drásticamente.

Por otro lado, incluso una herida superficial puede convertirse en una cicatriz hipertrófica de pleno derecho si las infecciones surgen y persisten durante un largo período de tiempo. Esto se debe a que cuanto más tiempo persiste la infección, mayor es la probabilidad de que se cause cierto daño a la dermis. A veces, una cicatriz es hipertrófica (engrosada / elevada) o atrófica (deprimida), pero siempre se limita al margen de la herida o lesión original. Las cicatrices hipertróficas, al principio tienden a ser más rojas ya menudo regresan espontáneamente (un proceso que puede durar un año o más).

Example of Hypertrophic scar. This is a fresh scar developed during the healing process. This scar will progressively reduce in size over time.

Figura 2. Ejemplo de cicatriz hipertrófica. La foto fue tomada poco después de la curación. La cicatriz sigue siendo más rosada que el resto de la piel. La cicatriz también se limita a los bordes de la herida original.

Las cicatrices hipertróficas se desarrollan durante el proceso de cicatrización de la herida y no solo dejan de crecer cuando finaliza el proceso de curación, sino que también disminuyen de tamaño con el tiempo. El tratamiento de eliminación de cicatrices hipertróficas, como las inyecciones de cortisona (esteroides), puede acelerar este proceso natural de reducción de cicatrices. Además, la eliminación de cicatrices hipertróficas es relativamente fácil al usar la mayoría de los métodos ablativos, incluidos los láseres, los arcos eléctricos, la escisión quirúrgica y otros métodos. Esto se debe a que las cicatrices hipertróficas no tenderán a volver a crecer.

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Figura 3. Otro ejemplo de una cicatriz hipertrófica recién formada. Estos tipos de cicatrices se eliminan muy fácilmente al usar la mayoría de los métodos ablativos en estética, incluidos los láseres y el arco eléctrico. No tienden a volver a desarrollarse cuando se eliminan.

Los queloides, por el contrario, pueden comenzar en algún momento después de una lesión cutánea de cualquier tipo, como acné normal, quemaduras leves, varicela, perforación de orejas y piercings en general, rasguños leves, incisión quirúrgica, inyecciones, tatuajes, tratamientos láser estéticos que incluyen estiramiento de la piel, más en General cualquier evento que desencadene el proceso de regeneración de la piel. También pueden desarrollarse después de alguna inflamación menor. A menudo, los queloides se pueden confundir con cicatrices hipertróficas y viceversa. Los queloides tienden a extenderse más allá del sitio de la herida. Esta tendencia a migrar a las áreas circundantes que no fueron lesionadas originalmente distingue a los queloides de las cicatrices hipertróficas. Además, otra diferencia entre los queloides y las cicatrices hipertróficas es que las cicatrices hipertróficas se forman durante el proceso de curación y dejan de desarrollarse tan pronto como el área se ha curado, por otro lado, los queloides no dejan de crecer cuando el proceso de curación ha terminado. A veces, los queloides continúan creciendo semanas después de que la lesión original haya cicatrizado.

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Figura 4. Una de las razones por las que los queloides aparecen a menudo en los lóbulos de las orejas se debe a la perforación de la oreja. Esta imagen ilustra claramente cómo las formaciones queloidales tienden a crecer mucho más allá de los límites originales de la lesión original que la causó./caption]

Los queloides "per se" son crecimientos benignos y no peligrosos, sin embargo, pueden compararse con tumores benignos debido a su tendencia a sostener el crecimiento después de su formación inicial. En caso de que el crecimiento parezca desproporcionado y persista durante el período de varias semanas, lo que lleva a formas anormales (irregulares) y dimensiones desproporcionadas, como en el caso de las formaciones que se muestran en la Figura 4, por ejemplo, se recomienda la escisión para un examen histológico. Esto es para asegurarse de que el crecimiento, aunque anormal es benigno. Tenga en cuenta que no existe una conexión científicamente probada entre las formaciones queloideas y los crecimientos peligrosos.

[caption id="attachment_1183" align="aligncenter" width="431" class="center "]Classic example of unintended keloidal formation after a tattooing treatment. Figura 5. Un ejemplo clásico de formación queloidal no intencionada después de un tratamiento de tatuaje.

 
keloid surgery

Figura 6. Formaciones queloides tras cirugía de corazón. Los puntos de sutura están demarcados por los queloides claros.

La diferencia entre una formación queloidal clásica y una cicatriz hipertrófica se observa al comparar la Figura 5 con la Figura 2 y la Figura 3. La formación queloidal en la Figura 5 es claramente sobresaliente y no presenta el color rosado normal de una cicatriz hipertrófica normal que está claramente limitada. Dentro de los límites de la lesión original. También en la figura 5, es posible observar cómo la formación queloidal está creciendo de manera similar a las de la figura 4. En la figura 6 de la izquierda, podemos apreciar la clara formación queloidal después de la cirugía cardíaca. Los queloides también se formaron en los puntos de sutura.

Las cicatrices hipertróficas, en contraste, están muy bien confinadas dentro de los límites originales de la herida que inicialmente la formaron (ver figuras 2 y 3). Los queloides afectan a ambos sexos por igual, aunque se ha informado que la incidencia en la población femenina joven es más alta que en los hombres jóvenes, lo que probablemente refleja la mayor frecuencia de perforación de la oreja entre las mujeres. La frecuencia de aparición de queloides es 15 veces mayor en las personas altamente pigmentadas (tipos de piel 4, 5 y 6), por lo que las personas afrodescendientes, asiáticas e indias tienen mayor probabilidad de aparición de queloides. También se muestra que la tendencia a formar queloides es familiar, por lo tanto, si uno de sus antepasados ​​tuvo esta tendencia, es más probable que usted forme queloides.

Si bien las cicatrices hipertróficas se eliminan fácilmente mediante el uso de diversos métodos de ablación, incluidos los láseres, los arcos eléctricos, la crioterapia, la escisión, las exfoliaciones químicas, etc., la eliminación de las formaciones queloides puede ser un desafío

keloids

Figura 7. Queloides en el tipo de piel 1. Los queloides rara vez afectan los tipos de piel más claros.

Esto se debe a que, a pesar del hecho de que se eliminan utilizando los diversos métodos de ablación disponibles actualmente, incluida la escisión quirúrgica, los queloides tienden a "volver a crecer" o incluso a expandirse o aumentar de tamaño después de su extracción. Desafortunadamente, no hay un tratamiento conocido que pueda garantizar científicamente que los queloides no se repitan después de la eliminación..

Keloid excised surgically

Figura 8. Formación queloidal extirpada quirúrgicamente. La extirpación quirúrgica sola puede ser inútil, ya que el queloide tenderá a crecer nuevamente debido a la lesión causada por la cirugía en sí. Por lo tanto, será necesario un tratamiento postquirúrgico para evitar que el queloide se repita.

A pesar del método utilizado para eliminar cualquier formación queloidal, si no se usa una medida preventiva para evitar el queloide recuerrentel, la lesión "volverá a crecer" o, peor aún, aumentará. Por lo tanto, cualquier forma de ablación por sí sola no es suficiente para eliminar este tipo de lesión, o incluso puede ser perjudicial debido a la tendencia natural de los queloides a desarrollarse y expandirse después de un evento traumático en la piel. Los métodos utilizados para prevenir el recrecimiento del queloide después de su eliminación utilizando métodos ablativos son las inyecciones superficiales de cortisona o fluorouracilo, la radioterapia y otros. Estos métodos preventivos de recrecimiento se aplican poco después del procedimiento de remoción de queloides utilizando métodos ablativos (es decir, láser, arcos eléctricos, crioterapia, escisión quirúrgica, exfoliaciones químicas, etc.).

Esto se debe a que cualquier método ablativo causa inevitablemente un evento traumático en la piel que, a su vez, desencadena el crecimiento queloidal. Por esta razón, cualquier tratamiento eficaz debe centrarse en hacer que los queloides dejen de volver a crecer después de su eliminación.

Ningún tratamiento preventivo de rebrote único es el mejor para todos los queloides porque pueden reaccionar de manera diferente a diferentes tratamientos. La ubicación del queloide, el tamaño, la profundidad de la lesión, la edad de la persona y la respuesta anterior al tratamiento de eliminación pueden determinar el mejor tipo de tratamiento de eliminación.

Uno de los métodos más conocidos y económicos para reducir el tamaño de las formaciones queloides es el uso de cortisona inyectable (esteroides), administrada directamente en la lesión. En la mayoría de los casos, solo se ha demostrado que reduce el tamaño de las formaciones queloides sin el uso de ningún otro método ablativo. Como sabemos, los métodos ablativos de cualquier tipo tienen una probabilidad inherente de recurrencia de queloides, así como el aumento potencial en el tamaño del propio queloide.

cortisone injections

Figura 9. "Kenalog" es un nombre comercial de "Triamcinolone Acetonide", que es un corticosteroide sintético utilizado para tratar diversas afecciones de la piel. En esta imagen, podemos ver cómo se debe insertar la aguja en el queloide.

Las inyecciones de cortisona se administran en el queloide a intervalos de 6 semanas y, después de cada sesión, normalmente el queloide se reducirá progresivamente de tamaño por sí mismo. La ventaja de usar este método es principalmente la amplia disponibilidad de esteroides seguros y adecuados en el mercado. Además, el primer ciclo de inyecciones de esteroides solo proporcionará una indicación clara de si el queloide responde bien a este tipo de tratamiento. Evitar las técnicas de ablación invasivas (quirúrgicas) y no invasivas (láseres o arcos voltaicos) es un claro beneficio que la piel no requiere para experimentar eventos traumáticos que podrían desencadenar un recrecimiento o agrandamiento queloidal. Este tipo de tratamiento consistirá en una serie de inyecciones de cortisona en los queloides a intervalos de cuatro a seis semanas. Este tratamiento por sí solo será suficiente para reducir el tamaño del queloide después de cada ciclo de inyección de cortisona.

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Figura 10. Inyección de cortisona administrada directamente en la formación queloidal.

El uso de inyecciones de cortisona debe ser el primer intento de tratar las formaciones queloideas. Es importante enfatizar que si el queloide responde bien a este tratamiento solo, en la mayoría de los casos no se recomienda usar métodos ablativos para ajustar los resultados. Esto se debe a que, como sabemos, el uso de cualquier tratamiento ablativo tiene la posibilidad inherente de desencadenar una forma o recurrencia. Aunque este tratamiento no siempre es eficaz, tiene una tasa de éxito muy alta y tiene bajos riesgos asociados. Los resultados son evidentes a partir del primer ciclo de inyecciones, como se ve en la siguiente figura.

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Figura 11. Esta imagen muestra claramente la eficacia de las inyecciones de cortisona en el queloide. Los tratamientos ablativos deben evitarse si el queloide responde bien a este tipo de tratamiento.

Medicamentos típicos utilizados para este tipo de procedimiento:

  • Acetónido de triamcinolona
  • Hidrocortisona
  • Metilprednisolona

Dosis típica:

5-10 mg / ml para desarrollar queloides y 10-40 mg / ml para un queloide completamente maduro preexistente. Las dosis más grandes se usan generalmente en queloides maduros y voluminosos.

Las inyecciones pueden ser dolorosas, especialmente a altas dosis. Las inyecciones pueden coadministrarse con un agente para adormecer (por ejemplo, lidocaína) y / o después de la aplicación de una crema para adormecer tópica. Posibles efectos secundarios adversos, como hipopigmentación, hiperpigmentación, manchas de color rojo oscuro o atrofia del tejido. La atrofia tisular se ve como hendiduras en la piel y puede ocurrir con grandes cantidades de esteroides y / o inyección en el tejido normal circundante. En general, la hipopigmentación puede ser reversible con el tiempo (puede tardar hasta un año), sin embargo, la atrofia del tejido y la grasa puede ser permanente. El síndrome de Cushing puede desarrollarse si se usa demasiado esteroide al azar.

Recuerde que la probabilidad de efectos secundarios se puede minimizar, pero nunca evitar por completo. Por supuesto, si este tratamiento es efectivo, la variación de la dosis por sesión determinará la cantidad de tratamientos necesarios para lograr un resultado satisfactorio. Sin embargo, es aconsejable administrar dosis más bajas de lo que normalmente es posible y aumentar el número de sesiones para minimizar la posibilidad de efectos no deseados.

En el caso de que las inyecciones de esteroides intra lesiones no sean efectivas, el siguiente paso es el uso de tratamientos ablativos combinados con tratamientos de prevención de recurrencias. Como se indicó anteriormente, el uso de tratamientos ablativos (tanto invasivos, como la cirugía, y no invasivos, como un láser y los tratamientos de arco voltaico) se debe evitar en primera instancia debido a la probabilidad inherente de desencadenar la recurrencia o nuevos crecimientos.

Sin embargo, el uso de láseres y arcos voltaicos junto con tratamientos con esteroides, radioterapia u otros tratamientos para prevenir la recurrencia puede ser muy efectivo. El tratamiento preventivo de rebrote se lleva a cabo normalmente después de la ablación queloidal.

En caso de que el profesional decida usar esteroides inyectables como medida preventiva de recurrencia, se recomienda administrar las inyecciones de esteroides en el queloide antes del tratamiento ablativo y luego proceder a la remoción física del queloide mediante escisión quirúrgica, ablación con láser o arcos electricos Al final del tratamiento de eliminación, debe administrarse otro ciclo de inyecciones superficiales tanto en el área tratada como en el área circundante para minimizar aún más la tasa de recurrencia.

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Figura 12. Las etapas de eliminación de queloides con el tiempo. Los queloides no siempre son fáciles de eliminar,

En el caso de que se use radioterapia para minimizar la tasa de recurrencia, debe usarse solo al final del tratamiento ablativo.

El uso de tratamientos combinados conlleva la ventaja inherente de poder eliminar el queloide en una sola sesión, siempre que el queloide no se repita después del proceso de curación. Una vez más, los tratamientos combinados deben usarse solo como último recurso o si el cliente lo prefiere (se debe informar al cliente sobre todas las opciones disponibles adecuadas para la eliminación de queloides para tomar una decisión informada).

Los tipos de tratamientos ablativos adecuados para la eliminación de queloides, en el caso de que las inyecciones de corticosteroides intra-lesionales no logren los resultados deseados, son:

  • Láseres (al vaporizar el queloide) junto con medidas preventivas para minimizar la recurrencia.
  • Arcop Voltaico (vaporización) junto con medidas preventivas para minimizar la recurrencia.
  • Escisión quirúrgica combinada con medidas preventivas para minimizar la recurrencia.
  • Crioterapia combinada con medidas preventivas para minimizar la recurrencia.
  • La abrasión microdérmica combinada con medidas preventivas para minimizar la recurrencia.

Cualquier método ablativo sobre la alta probabilidad de desencadenar la recurrencia de queloides y, por lo tanto, una forma de tratamiento preventivo de recurrencia de queloides debe utilizarse al menos inmediatamente después de la eliminación de queloides.

Medidas preventivas de recurrencia:

  • El método más común de minimización de la recurrencia del queloide es el uso de inyecciones de corticosteroides después de cualquiera de estos tipos de tratamientos ablativos. Esto se debe a la disponibilidad, eficacia y efectos secundarios relativamente bajos de estos medicamentos. En la mayoría de los casos, las inyecciones se administran tanto antes del tratamiento de ablación directamente en el queloide como después del tratamiento de extracción en el área circundante mediante infiltraciones superficiales.
  • El uso de la radioterapia y otros métodos han demostrado ser también eficaces.

keloid sheeting after laser

Figura 13. Oclusión con láminas de silicona como medida preventiva de recurrencia después del tratamiento de remoción con láser al queloide.

  • Un estudio en particular también sugiere el uso de láminas de gel de silicona hasta 48 horas después de un tratamiento ablativo como medio para reducir la probabilidad de recurrencia. Como los resultados no siempre son satisfactorios, no es un tratamiento terapéutico preventivo de primera línea recomendable después de los tratamientos ablativos con queloides. Clic aquí para saber más.
  • Otras terapias preventivas de recurrencia de queloides prometedoras después de la eliminación con tratamientos ablativos incluyen factores antiangiogénicos, incluidos los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) (p. Ej., Bevacizumab), fototerapia (terapia fotodinámica, terapia UVA-1, terapia UVB de banda estrecha), factor de crecimiento transformante (TGF) ) - beta3, factor de necrosis tumoral (TNF) - inhibidores de alfa (etanercept) e interleucina humana recombinante (rhIL-10), que están dirigidos a disminuir la síntesis de colágeno.

se puede encontrar una tabla útil que detalla los diversos tipos de tratamientos disponibles para la eliminación de queloides combinados con terapias de prevención de recrecimiento, mencionando también la probabilidad de recurrencia.AQUÍ.

Los tratamientos en el hogar no deben incluir el corte, lijado, constricción de los queloides con cuerdas o bandas de goma, o el uso de cualquier otro método que traumatiza la piel. Hacerlo puede aumentar la probabilidad de recurrencia, infecciones o agrandamiento de los queloides..

Tenga cuidado al intentar remedios caseros para la eliminación de queloides. Los remedios seguros y efectivos para reducir los queloides incluyen la oclusión (almohadillas de silicona o gel) y / o la aplicación de ciertas sustancias. Tenga en cuenta que a pesar del hecho de que los tratamientos propuestos están científicamente probados para mejorar la apariencia de los queloides con el tiempo, generalmente se requieren varios tratamientos durante un largo período de tiempo para lograr los resultados deseados. La duración del tratamiento depende del método utilizado. Los siguientes tratamientos caseros también son efectivos en el tratamiento de cicatrices hipertróficas normales .En la actualidad, solo se pueden lograr resultados dramáticos con inyecciones de corticosteroides intra-lesionales o métodos ablativos combinados con tratamientos preventivos de recurrencia.

 

Láminas de silicona (oclusión simple).

La oclusión en el tratamiento de cicatrización de cualquier tipo se ha utilizado durante varios años. La oclusión se puede realizar de varias maneras, una de las formas que se ha utilizado ampliamente es la aplicación de láminas adhesivas de silicona o gel de silicona apropiado. Además, se han utilizado láminas de gel de silicona para evitar que se formen nuevos queloides después de una lesión u operaciones quirúrgicas. Este es un tratamiento que puede llevar a una mejora eventual en la aparición de cicatrices hipertróficas y queloides.

silicon sheets for keloids.

Figura 14. La oclusión aplicada en formaciones queloides sostenidas durante meses durante más de 10 horas al día ha demostrado ser eficaz. sin embargo, este tratamiento rara vez es viable para la mayoría de las personas debido a la imposibilidad de aplicar la oclusión durante largos períodos de tiempo.

Sin embargo, el uso de láminas debe ser soportado durante varios meses (generalmente más de seis) para que los resultados sean evidentes. Por lo tanto, este tipo de tratamiento, aunque en última instancia es efectivo, es insostenible para la mayoría de las personas, ya que esto requiere formar un nuevo hábito diario que debe mantenerse durante meses y esto rara vez se logra. La mayoría de los productos "ad hoc" son láminas de gel de silicona o "láminas cicatriciales" que son autoadhesivas y reutilizables. Se aplican a las cicatrices y queloides existentes para reducir su tamaño y apariencia a lo largo del tiempo. Las láminas de silicona se deben usar sobre ellas durante al menos 10 horas por día durante varios meses para lograr los resultados deseados.

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Figura 15. Varios productos de silicona están disponibles en el mercado. Deben ser usados ​​por más de 10 horas al día. El tratamiento debe durar más de seis meses para lograr buenos resultados.

Las láminas de gel de silicona están ampliamente disponibles en el mercado y se pueden comprar en la mayoría de las farmacias y en muchas tiendas minoristas en línea.

 

Vitamina E Acoplada Con Oclusión.

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Figura 16. Se ha demostrado cómo la administración de vitamina E en la cicatriz queloide o hipertrófica con las soluciones tópicas correctas puede llevar a la eventual reducción de la lesión.

El uso de productos tópicos a base de vitamina E (gel, aceite y ungüentos) ha demostrado una eficacia real en la eventual reducción del tamaño del queloide durante un largo período de tiempo (varios meses). Por lo tanto, esta solución por sí sola no es adecuada para la mayoría de las personas, ya que el uso de este tipo de productos difícilmente puede mantenerse durante largos períodos. Del mismo modo, como sabemos, el principal problema de la oclusión, que se usa solo, es la impracticabilidad de usar láminas de silicona o productos de gel durante largos períodos durante el día (más de 10 horas por día) y durante largos períodos sostenidos (más de 6 meses). Sin embargo, la combinación de oclusión y el uso de productos a base de vitamina E parece ser mucho más práctica, ya que los resultados se logran mucho más rápido, generalmente dentro de 2 meses con un uso diario adecuado.

La razón para que la oclusión del silicio sea eficaz en el tratamiento de los queloides es la ""acción directa sobre los fibroblastos y la hiperhidratación del tejido subcutáneo"". Porque, en general, el uso de la oclusión en estética se usa con éxito para amplificar la administración subcutánea de sustancias activas. Por lo tanto, la aplicación de vitamina E en el queloide junto con el efecto de oclusión de las láminas de silicona acelera el proceso de contracción queloidal que de otra manera sería posible. Para ver el estudio científico relacionado que muestra la eficacia de la vitamina E junto con la oclusión en la cicatriz hipertrófica y el tratamiento con queloides, haga click aquí. Tenga en cuenta que los resultados varían según el tipo de producto tópico basado en vitamina E, el tiempo de oclusión realizado durante el día.

Los queloides son fundamentalmente diferentes de las cicatrices hipertróficas. El tratamiento de eliminación de queloides no siempre es simple como lo es en el caso de las cicatrices hipertróficas. Esto se debe a que, a diferencia de las cicatrices hipertróficas, los queloides tienden a "volver a crecer" después de cualquier tratamiento ablativo.

Hay dos tipos principales de posibles tratamientos efectivos:

  1. Profesional. La primera línea de tratamiento es el uso de inyecciones de corticosteroides intralesionales. En su defecto, la opción preferida es el uso de tratamientos ablativos (eliminación física de los queloides) combinados con algún otro tratamiento de inhibición de recurrencia. También hay varias otras opciones, sin embargo, todavía no se utilizan con frecuencia.
  2. Tratamientos a domicilio. El tipo más exitoso de tratamiento en el hogar es el uso de productos tópicos de vitamina E adecuados, combinados con oclusión. Si se lleva a cabo adecuadamente, se ha demostrado que este tipo de tratamiento reduce el tamaño de la mayoría de los queloides en 2 meses.

Tanto los tratamientos profesionales como los domiciliarios son efectivos.

Los tratamientos profesionales tienen la ventaja de permitir la eliminación de queloides con una alta tasa de éxito en una (o varias) sesiones sin que el cliente tenga que usar parches por su cuenta. La principal desventaja es el mayor costo y los posibles efectos secundarios.

Los tratamientos caseros son efectivos, sin embargo, esto requiere el uso diario sostenido de un producto a base de vitamina E junto con la oclusión durante un período prolongado de tiempo durante el día y durante varias semanas. La principal ventaja es el menor costo y la muy baja probabilidad de efectos secundarios.

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